[Kota, Tanggal]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama Orang Tua: [Nama Orang Tua]
- Alamat Orang Tua: [Alamat Orang Tua]
- Nama Anak: [Nama Anak]
- Umur Anak: [Umur Anak]
Dengan ini menyatakan bahwa:
[Kota, Tanggal]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Dengan ini menyatakan bahwa: