[Kota, Tanggal]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama Perusahaan: [Nama Perusahaan]
- Alamat Perusahaan: [Alamat Perusahaan]
- Nama Pengawas Proyek: [Nama Pengawas Proyek]
Dengan ini menyatakan bahwa:
[Kota, Tanggal]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Dengan ini menyatakan bahwa: