- Nama Pemberi Pinjaman: [Nama Pemberi Pinjaman]
- Alamat: [Alamat Pemberi Pinjaman]
- Nama Peminjam: [Nama Peminjam]
- Alamat: [Alamat Peminjam]
Dalam hal ini, yang disebut sebagai “Pemberi Pinjaman” dan “Peminjam” masing-masing.
Dalam hal ini, Peminjam dengan ini memberikan jaminan atas tanahnya yang terletak di [Alamat Tanah] sebagai bentuk tanggungan atas pinjaman yang diberikan oleh Pemberi Pinjaman.
Peminjam menyatakan bahwa dia adalah pemilik sah dari tanah tersebut dan bahwa tidak ada pihak lain yang memiliki hak atau klaim atas tanah tersebut.
