Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Siswa]
- Kelas: [Kelas Siswa]
- NIS: [Nomor Induk Siswa]
Memohon izin kepada Bapak/Ibu Guru untuk tidak dapat hadir di sekolah pada tanggal [Tanggal Izin] dikarenakan [Alasan Izin]. Saya berjanji akan menyelesaikan tugas dan pelajaran yang diberikan selama saya tidak hadir di sekolah.
