[Alamat Instansi Penerbit Izin]
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana kami untuk membuka usaha di [alamat tempat usaha], kami mengajukan permohonan izin tempat usaha kepada pihak yang berwenang. Usaha kami bergerak di bidang [jenis usaha] dan kami telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh pemerintah.
