Surat izin ini diberikan untuk keperluan yang jelas dan bertanggung jawab. Kami menyatakan bahwa kami bertanggung jawab penuh atas keselamatan dan kesejahteraan anak selama perjalanan.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.
[Nama Orang Tua]
