Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Karyawan Swasta]
Nomor Karyawan: [Nomor Karyawan]
Jabatan: [Jabatan]
Dengan ini mengajukan izin sakit selama [jumlah hari] mulai dari tanggal [tanggal mulai] sampai dengan tanggal [tanggal selesai]. Saya mohon izin karena sedang mengalami sakit [diagnosa penyakit].
